ケアプランとは介護サービス計画書とも呼ばれる書類です。
介護や支援を必要とするときには、援助の方針や希望、利用するサービスの種類などをケアプランとして書類にまとめておく必要があります。
そこで今回は、「老人ホームのケアプランを作成するときの流れ」についてご紹介します。
また、ケアプランの具体的な内容についても解説していきます。
介護サービスを受けるときはケアプランが必要
ケアプランとは、介護保険適用のサービスを受ける際に必要となる書類です。
利用者がどのような介護サービスを受ければ自立した生活を送れるのかを示すのが、ケアプランの大きな目的です。
ケアプランには介護や支援を必要とする方の希望や援助の方針、利用するサービスの種類などさまざまなことが記載されます。
在宅介護や施設介護を受けるときには、ケアプランの内容に沿って施設や事業者を探すことになります。
ケアプランは一般的にはケアマネージャーが作成しますが、利用者やそのご家族が作成することも可能です。
ただし、ケアプランの作成には情報収集や煩雑な事務手続きが必要となる点に注意しましょう。
ケアプランの作成費用は全額介護保険から給付されるため、自己負担はありません。
特にこだわりがないのであれば、高い専門性を持つケアマネージャーに作成を任せるのが安心です。
なお、要介護認定を受けている方の場合はケアプランを作成しますが、要支援認定を受けている方は介護予防ケアプランと呼ばれる書類を作ることになります。
とはいえ、ケアプランの作成は義務付けられているわけではなく、作成しなくても一部の介護ケアを利用することは可能です。
ただし、ケアプランがない場合、介護サービスを受ける際の費用は全額個人負担となってしまいます。
安心して介護ケアを受けるためにも、要介護認定を受けたときや介護サービスを利用したいときには、早い段階でケアプランを作成しておくことが大切です。
要介護認定についてさらに知りたい方は、こちらの記事もチェックしてみてください。
「要介護認定はどのように行われるの？認定基準や仕組みを解説」
⇒ ご参照ください。
老人ホームでケアプランを作成するときの流れ
ケアプランは基本的には、ケアマネージャーが利用者の状況をヒアリングしながら作成していきます。
ここからは、老人ホーム利用にあたって「ケアプランを作るときの流れ」について見ていきましょう。
インテーク
ケアプランの作成時にはまず、インテークと呼ばれる初回面談を行います。
インテークとは、利用者やそのご家族が抱えている課題や今後の希望などをヒアリングすることを目的としています。
この段階で利用者の身体の状態や生活環境などの情報を共有できれば、その後の対応がスムーズに進みやすくなります。
インテークの面談は対面で行われるケースのほか、電話で実施するケースもあります。
アセスメント
アセスメントとは、情報収集や課題分析のことを指します。
アセスメントの段階では、ケアプランを作成するケアマネージャーが実際に利用者の自宅を訪問します。
アセスメントでは、利用者の体の状態や介護の状態のほか、住環境なども確認してもらえます。
ケアマネージャーは、例えば1人での入浴に支障がある、ご家族が介護負担を感じているなど、生活上の課題を洗い出していきます。
これらの生活上の課題を把握し、利用者やご家族の希望も踏まえた上で、必要なサービスを検討していくのです。
介護の豊富な知識を持つプロが実際に生活環境を確認すれば、現状の問題点や今後の見通しを把握しやすくなります。
ケアプラン原案の作成
アセスメントが済んだあとには、ケアマネージャーはその内容をもとに各事業者への照会を行います。
この段階でケアマネージャーは、受け入れが可能なサービス事業者との調整や、主治医の意見書のチェックなども行います。
ケアプランの原案には受けられるサービスの種類や内容、利用回数、利用時間、利用料金などが細かくまとめられています。
原案は利用者やそのご家族の希望に合わせて作成されるので安心です。
ケアプランに関する協議
ケアプランの原案が仕上がったら、この原案をもとにした協議が行われます。
協議には利用者本人やご家族のほか、介護サービス提供事業者の担当者、主治医などの関係者も参加します。
協議は一般的には、関係者が利用者の自宅に集まり、ケアの方向性を話し合うかたちで行われます。
ケアマネージャーは、作成したケアプランの内容に関して、本人や関係者のさまざまな意見を聞きながら内容を精査していきます。
協議の際には、ケアプランが本人やご家族の状況に沿って作られているか、設定されている介護方針や計画が適切かといったポイントをチェックしましょう。
ケアプラン完成
ケアプランに関する協議が済んだあとには、必要に応じてケアプランの修正や再提案が行われます。
修正の際には、利用者やご家族の意見がきちんと反映されているかを確認しましょう。
確認が済んだら同意のサインをし、晴れてケアプランの完成となります。
完成したケアプランは、利用者や介護サービス提供事業者へ交付されます。
モニタリング
ケアプランをしっかりと作成しておけば、老人ホームをはじめとした介護サービスをスムーズに利用できるようになります。
ただし、ケアプランは一度作成すればそれで終わりというわけではなく、継続的なモニタリングが必須となります。
ケアマネージャーはケアプラン作成後にも定期的に利用者を訪問し、内容に不備や不都合がないかをチェックします。
ケアプランに見直しが必要な場合には、再度のアセスメントや修正、再交付が行われることもあります。
ケアプランに記載される内容
ケアプランは第1表から第7表までの7枚の書類で構成されています。
第4表の「サービス担当者会議の要点」と第5表の「居宅介護支援経過」はケアマネージャーが所有しますが、ほかの書類は利用者とケアマネージャーが共有できます。
ここからは、書類ごとに「ケアプランの記載内容」をチェックしていきましょう。
第1表「居宅サービス計画書1」
第1表には、アセスメントをもとにした利用者の基本情報が記されます。
また、支援計画の全体方針も第1表に記載されます。
第2表「居宅サービス計画書2」
第2表は、利用者のニーズや目標、具体的な方針に関する内容を記載する書類です。
この書類には目標課題の改善に向けた具体的な援助内容も記載されます。
第3表「週間サービス計画表」
第3表は、1週間のタイムスケジュールについてまとめた書類です。
この書類には、受けられる介護サービスや利用者の活動が週単位でまとめられています。
第6表「サービス利用票」
第6表は保険給付の根拠となる書類です。
この書類には提供される介護サービスの月間スケジュールが掲載されます。
第7表「サービス利用票別表」
第7表は介護サービス事業所ごとの具体的なサービス内容と、費用面についてまとめた書類です。
この書類には介護サービスの利用者負担額も記載されているので、費用面が気になるときには参照してみましょう。
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